Archive

Archive for the ‘Çocuklarda Solunum Sıkıntısının’ Category

Pediatrik Tıbbi Aciller ve Pediatrik Acil Durumlar

Pediatrik Tıbbi Aciller ve Pediatrik Acil Durumlar
Çocuk acil bölümlerinde çalışanlar diğer bölümlerde çalışanlara göre genellikle daha yoğun anksiyete yaşarlar. Çocuğun hastaneye apar topar getirilişinden başlayarak acil bölüm ortamında aciliyet ve faaliyet artar. Bu endişenin en önemli nedenlerinden biri küçük çocuklara karşı olan genel ilgidir. Diğer nedenler ise çocukların özel boyutlardaki aletlere, ilaç dozlarına, sıvı uygulama protokollerine gereksinim duymalarıdır. Ayrıca çocuğun bakımı yaş gruplanna öz­gü hastalık ve yaralanma bilgisine sahip acil bakım elemanlarını gerektirir.

“Çocuklar küçük yetişkinler değildir” ifadesi çocuk hastaların bakımında endişeyi artırabilir.

Tedavinin bazı aşamalarında farklılık olmakla birlikte temel prensipler genellikle çocuk ve yetişkinler için aynıdır. Yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da hava yolunu etki­leyen hastalıklar, solunum, dolaşım ile ilgili sorunlar ve çocuğun nörolojik durumu birinci derecede önemlidir.

Yetişkin ve çocuklarda solunum, kardiyovasküler veya mental durumda bir bozukluk varsa hızlı tamlama ve erken girişim, çok önemlidir. Çocuk hastalıklarının yaş gruplanna göre belirtileri, bul­guları ve tedavisine yönelik genel bilginin varlığı çocuk bakımının kalitesini arttırır. Çocuklarda acil bakım ve değerlendirmeye yönelik olan sorunlar bu bölümde tartışılmıştır.

Solunum sistemi acilleri ve pediatrik acil

Çocuklarda solunum yetmezliği genellikle kalp yetmezliğinin erken belirtisi olduğu için solunum sıkıntısı ve yetmezliğini tanı­lamak önemlidir. Solunumla ilgili acil vaka tanımlandıktan he­men sonra, erken girişimde bulunulursa solunum yetmezliği, şok, kalp durması ve ölüme doğru gidebilecek kaçınılmaz ilerleme dur­durulabilir.

Tanılamayı kolaylaştırmak için, acil solunum vakaları, kabaca üst ve alt solunum yolu sorunları olanlar şeklinde ayrılabilirler. Aynı zamanda solunum sorunlarına benzer belirti ve bulguları içeren ancak solunum sistemi ile ilgili olmayan durumlar da var­dır.

Tanılama ve pediatrik aciller ppt

Çocuklarda Solunum Sıkıntısının

(Respiratuvar Distres) Belirtileri

Genel Görünüş

Sağlıklı çocuk uyanık(alert) ve aktiftir. Ağlıyorsa kolaylıkla yatıştırılır ve deri rengi normaldir. Döküntü yoktur. Sorunu olan çocuklar ise hasta görünürler. Çocuğun pozisyonu gözlemlenir. Solunum yollarında sorunu olan çocuk vücudunu ön tarafa biraz eğerek sanki çiçek kokluyormuş gibi başını koklama pozisyo­nunda tutduğu zaman rahatlık hisseder. Bu pozisyon solunum yollarında açıklığı sağlayarak çocuğu rahatlatır.

Solunum Hızı ve Şekli

Çocukların solunum kasları iyi gelişmemiş olduğundan diyafram solunumda önemli rol oynar. Küçük çocuklarda solunum oranını değerlendirmenin en iyi yöntemi steteskopla göğsün dinlenmesi ve karnın inip çıkışının gözlemlenmesidir. Solunum hızı genellikle dü­zensizdir, bu nedenle dikkatle bir dakika da değerlendirilmelidir.

Yaşa göre normal solunum oranları değişir. Yenidoğan bebek dakikada 30-40 normal solunum hızına sahiptir. Çocuk büyüdük­çe bu oran düşer. Solunum sorunu ile beraber solunum oranı baş­langıçta artar. Yaş göz önünde bulundurulmaksızın dakikada 60’dan daha hızlı solunum çocukta solunum sıkıntısının belirti­si olarak düşünülmelidir. Solunum yetmezliği arttıkça çocuk asi-doza doğru kayar ve şuur değişiklikleri gözlemlenir. Solunum ora­nı yavaşlar. Pediatrik hastalarda bu nedenle bradipne ciddi bir be­lirtidir. Yetişkin solunum oranı preadölesan bir çocuk için genel­likle düşük bir orandır.

Cheyne-stokes (derinliği git gide artan ve daha sonra azalan), dağınık apne periyodlu solunumlar veya kussmal solunum (hızlı, derin ve sıklıkla diyabetik ketoasidozda görülen solunum) gibi anormal solunum şekilleri yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da kritik hastalık ve yaralanma belirtileri olarak görülür.

Solunum Güçlüğü

Solunum sıkıntısı olan çocuklar solunum güçlüğü çekerler ve so­luk almak için accessory kaslarını (interkostal, substernal, extensor ve boyun kasları) kullanırlar. Soluk alma çabası arttıkça interkos­tal, substernal ve subraklavikular kasılmalar gözükür.

Soluk almak göğsü genişletmek için kasların kullanıldığı aktif bir süreçtir. Soluk vermek ise, akciğer ve göğüs duvarı esnekliğine da­yanan pasif bir süreçtir. Normal şartlar altında bu iki süreç denge­lenir. Soluk verme aşağı yukarı soluk alma ile aynı zamanı alır(so-luk alma/verme oranı=l: 1). Hava yolu enflamasyon ve tıkanma ile daraldığında soluk alma zamanı aynı kalır fakat soluk verme zama­nı uzar. (Nefes alma/verme oram=l:2 veya 1:3).

Solunum Kalitesi

Solunum kalitesi solunum derinliği ve sesini içerir. Çocuğun göğsü simetrik olarak genişlemelidir. Yetişkinlerde olduğu gibi asi­metri veya yetersiz genişleme pnomotoraks veya hemotoraks ya da yabancı cisim aspirasyonu gibi ciddi sorunları gösterir. Çocuğun göğsünü steteskopla dinlerken, steteskopu anterior aksiller hat üze­rine, her iki tarafdaki ikinci interkostal bölge düzeyine koymak ge­rekir. Bu herhangi bir anormal solunum sesinin yerinin belirlenme­sine yardımcı olur. Çocuk göğsünün küçük hacmi ve göğüs duvarı­nın inceliği göğüsün her iki tarafından sesin toraksa aktarılmasına neden olur (hatta karına). Bu yüzden göğüsün iç ve dış yüzeylerini dinlemek yetişkinlerde olduğu gibi tanılama için yararlı olmayabilir.

Şuur Durumu

Çocuğun şuurunu tanılamada uyanıklık, bakıcılarla ilişki ve oyun oynama isteği önemli gözlemlerdir. Sinirlilik genellikle hipok-si işaretidir. Fakat giderek sakinleşen huzursuz çocuklarda bu rahatlığın düzelen oksijenasyonun sağladığı rahatlıkdan dolayı mı ol­duğunu belirlemek için dikkatle değerlendirilir.

İzleme

Arteriyel kan gazlan analizi hastanın solunum durumunu açık­ça gösterir. Pediatrik hastalar için doğru ölçümlerin ne kadar değer­li olduğu göz Önüne alınmalıdır. Çünkü bu prosedürün neden oldu­ğu ek stres çocuğun durumunda kötüleşmeye neden olabilir.

Nabız oksimetresi oksijen saturasyonunu ölçmek için sürekli ve yararlı bir araçtır ve arteriyel kan gazı ölçümü ile karşılaştırmada iyi uyum sağlar. %90 ile %93’lük oksijen saturasyonu çocuklarda ka­bul edilebilir en düşük orandır. Nabız oksimetresinin en büyük sı­nırlılığı karbondioksit ve asit baz dengesine yönelik herhangi bir işaret vermemesidir. Nabız oksimetir hemoglobin renginin analizi üzerine temellendiği için, travmadan dolayı ekstremite perfüzyonu ortadan kalktığında, vücut ısısı düştüpnde .vazopresör kullanıldı­ğında veya anemide eritrosit sayısı azaldığında yararlı olmayabilir.

Üst Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar

Üst havayollan trakea, larenks, glottik açıklık, epiglot, farenks, burun ve ağız boşluklarını içerir. Çocuklarda üst solunum yolları sorunları yabancı cisim aspirasyonu, krup (laringotrakeabronşit) enfeksiyonlar, epiglotitis (supraglotitis), retrofaranjiyal veya peri-tonsiller abse ve anaflaktik reaksiyonlar gibi enflamasyon sürecinin sonucu olarak üst havayolu yapısındaki ödemden kaynaklanabilir. Üst solunum yolları tıkanıklığı; burun tıkanıklığı, hırlama, kaba ses, horlama, stridoru içerir.

Krup

Larenks, trakea ve ana bronşun enflamasyonudur. Krup kız­lardan çok erkek çocukları etkiler. 6 ay-3 yaş arasındaki çocuk­larda ve viral bir üst solunum, yolu enfeksiyonundan sonra görü­lür. Genellikle sonbahar ve kış mevsimlerinde ortaya çıkar. Çocuk ailesi tarafından acil bölüme getirilir ve bir kaç gündür ateşi ve üşütmesi olduğu, soluk almakta zorluk çektiği söylenir. Hastayı muayene ederken hava hareketinin yeterliliğini belirlemek için göğsü steteskopla dinlemek ve şuurunu dikkatlice izlemek gere­kir. Kruplu çocukta hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ar­dından genellikle gece olmak üzere, aniden boğulur biçimde ök­sürük stridor ve solunum sıkıntısı başlar. Solunum kaslarında ret-raksiyon, takipne ve siyanoz gelişebilir. Vücut ısısı normal ya da hafif yüksektir. Öksürük dışndaki belirtiler bir kaç saat sonra ya­tışır. Öykü, fizik muayene, radyolojik değerlendirmelerle tanı ko­nur. Kruplu çocukta dinlenme halinde sitridor varsa, yiyecek ala­mıyorsa ve ailesi ev bakımını sağlayamayacak kadar ciddi krup rahatsızlığı varsa çocuk gözlem ve destekleyici tedavi için hasta­neye yatırılır. Serin buhar verilir. Obstriksiyonu azaltmak için bu­harla epinefrin, larenks ödemi için tek doz steroid verilebilir. Ciddi krup rahatsızlığı olan çocuk dinlenir ve uyurken hırıltı, “derin gö­ğüs kafesi reaksiyonları, huzursuzluk ve siyanoz vardır. Yiyecek alamayan ve aileleri yeterli ev bakımını sağlayamayan ciddi krupu olan çocukların hastanede kalmaları gerekir. Krup genel­likle buğu tedavisine cevap verir ve çocuklar eve gidebilecek ka­dar iyileşirler. Taburcu edilmeden önce aileye krupla ilgili evde bakım kuralları anlatılmalıdır.

Epiglotit (supraglotit)

Epiglotun (yutkunma sırasında larinks açıklığını kapatan , yutkunmayı takiben yükselerek larins açıklığını sürdüren kapak doku) enflamasyonudur. Soluk borusunu tıkayabilen nadir bir hastalıktır. Epiglotit terimi yerine supraglotit terimide kullanılır. Çünkü ses telleri (glotis) üzerindeki bölgenin herhangi bir oranda şişmesini içerir. Supraglotit 6 yaşından küçük olan çocuklarda ve genellikle bakteriyel bir üst solunum yolu enfeksiyonunu izleye­rek gelişir. Çocuk AB’e solunum sıkıntısı, hasta görünüş ve yut­kunma sorunu ile geldiği zaman bu hastalık olasılığı düşünülme­lidir. Aileler, yüksek ateşle (>39.4°C) hastalığın ani başlangıcını ifade ederler.

Çocuğun anne-babasının veya bakıcının kucağında rahat bir şe­kilde yatması sağlanır, oksijen verilir(maskeyi istemezse, blow by yöntemi ile üfleyerek) ve endotrakeal entübasyon veya diğer tıbbi malzemeler gerekli olabilir. Yüksek derecede tıkanıklığı olan pediat-rik hastalara bu donanımla iyi ventilasyon yapılabilir. Hasta gel­diğinde uzman bir hekim derhal çağınlmalıdır. Eğer entübasyon ge­rekli olursa, en deneyimli personel tarafından yapılmalıdır ve anes­tezi gerekebilir. IV yol bulunamıyorsa işlem ertelenir. Çünkü hasta­nın moralini bozarak soluk borusunu tıkama riski büyüktür. Epiglo-titi belirlemek için lateral boyun radyografisi çekilir. Supraglotitin ne­den olduğu ciddi solunum sıkıntısı olan hastalar genellikle doğrudan doğruya entübasyon veya trakeostomi için ameliyet odasına alınır. Enfeksiyonu tedavi etmek için streoidler değil, antimikrobial tedavi kullanılır.

Peritonsiller ve Retrofarenjiyal Abseler

Epiglotite benzer belirti ve bulguları olan diğer sorun peritonsil­ler abselerdir. Nadirende olsa bu çocuğun solunum yollarını tehlike­ye sokabilir. Epiglotitden daha yavaş başlangıcı olan retrofarenjiyal abseler, solunum yollarında büyüyerek önemli bir risk ortaya koya-bilir.Peritonsiller veya retrofarenjiyal abseli bir çocuğun dikkate ve solunum, dolaşım fonksiyonları desteğine gereksinimi vardır. Ret­rofarenjiyal abseler ameliyathanede öpere edilir. Fakat eğer solu­num yollarını tıkama tehlikesi varsa AB’de direne edilebilir. Her iki tür abse direnajında IV antibiyotikler verilir.

Yabancı Cisim Aspirasyonu

Küçük çocuklar zemin üzerinde oynayarak çok iyi vakit geçi­rirler. Zeminde bulunan nesnelerin ağızlarına, boğazlarına gitme­si olasıdır. AB’e solunum güçlüğü ile getirilmiş bir çocuk diğer herhangi bir belirti yoksa, yabancı cismin solunum yollarına git­mesinden şüphe edilmelidir. Klinik bulgular, aspire edilen mad­denin anatomik lokalizasyonuna ve oluşan tıkanıklığın derecesi­ne bağlıdır. Yabancı cismin solunum sisteminde yerleştiği yere göre gözlenen belirtiler şunlardır: Larenksde ise; ses kısıklığı, ök­sürük, konuşma güçlüğü ,dispne,siyanoz, apne, stridor, trakea’-da ise; ses kısıklığı, öksürük dispne, stridor ve siyanoz, bronşlar­da ise; öksürük, dispne, atelektazi, ateş, pnömoni belirtileri görü­lür. Üst solunum yolllarında nesne gözlemlenemezse, kesin loka-lizasyon radyografi ile belirlenmelidir. Bronkoskopi gerekli olabi­lir. Yutulan objelerin genellikle sindirim yollarından geçmesine izin verilir. Uzun ve keskin nesneler bunun dışında tutulur. Çün­kü bunlar bağırsağı delebiIir. Tedavide bebek ya da çocuk için ilk yardım uygulanır. Kullanılan ilk yardım tekniği heimlich manev-rasıdır. Çocuk baş aşağı çevrilir ve skapula arasına dört beş kez vurulur. Basıncın artması ile aspire edilen cisim bulunduğu yer­den gevşeyerek çıkabilir. Cisim çıkmazsa çocuğun arkasına geçerek sternumun altına iki elle 6-10 kez basınç uygulanır. Bu iş­lemlerden sonra ağzı açılır. Ve eğer yabancı cisim görülebiliyorsa çocuk tekrar baş aşağı çevrilir. Ve iki skapula arasına 4-5 kez vurulur. Bu şekilde de çıkanlamazsa laringoskopi ya da bronkos-kopi yapılır. Yabancı cisme bağlı sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler verilir.

Bakımda aspirasyona ilişkin semptomlar değerlendirilir. Yaban­cı cisim çıkarıldıktan sonra öğürme refleksinin geri dönmesi bekle­nir. Yutması gözlenerek azar azar su verilir. Oksijen ve su tedavisi uygulanır.

Advertisements